為了您、及後代子孫潔淨的生存環境，懇請午夜時靜思片刻，若您也關心周遭親朋、同事，請以實際行動參與下列活動，所有訊息我們均會嚴加保密：
您、或身邊親朋、同事，曾經、或聽說，可能因工作於科學園區某一廠家因工作場所而有病痛、不適、甚至死亡!
1.提供人姓名： 2.聯絡電話(公)： (家)： 3.個案姓名（或代名）： 4.性別：男 女 5.年齡約 歲 6.消息可靠性： 事實 風聞 7.上班廠商： 8.工作年數：約年 9.嚴重度：流產 傷病 �� 死亡 (死亡歲數：歲) 10.症狀概述：
二. 舉發園區廠商違法： 1. 挖井抽水、 強注廢污水入地下、��私接暗管排流放廢污水 2.地點描述： 概圖：(有更佳，請傳真) 3.其他危害健康、環境事件：（請詳述大略時間，地點...等）
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聯絡方法： 新竹市公害防治協會 聯絡人：常務監事 鍾淑姬 國代辦事處 (電話) : 03-5263029 (傳真) :03-5616937 或E-mail：台灣綠色和平組織會長linhcsam@ms10.hinet.net 來函主旨(Subjet):竹科污染事件